Comprendre le tarif opposable
Tout employeur du secteur privé a l’obligation de proposer une protection sociale à ses salariés en matière de prévoyance complémentaire et de frais de santé.
Le vocabulaire en matière des régimes collectifs de frais de santé est quelquefois difficile à comprendre pour le dirigeant PME, pour les services ressources humaines et les salariés.
Cet article vous éclaire pour comprendre ce qu’est le tarif opposable et comprendre les bases de remboursement des régimes de frais de santé.
Le tarif opposable, c’est quoi ?
Le tarif opposable est le tarif fixé la sécurité sociale pour les actes pratiqués par des professionnels de santé (médecins, spécialistes, professions paramédicale).
Chaque acte médical est codifié par la sécurité sociale.
Le tarif opposable, c’est un « tarif officiel » qui est fixé dans le cadre d’une « convention » signée entre le syndicat des professionnels de santé et l’assurance maladie.
En pratique, chaque professionnel de santé peut ou adhérer ou non à cette convention de tarif opposable.
S’il ne signe pas cette convention de tarif opposable, les dépenses engagées par ses patients ne sont pas remboursables : ni par l’assurance maladie, ni par la mutuelle.
S’il adhère à la convention de tarif opposable, ses patients peuvent être remboursés, sur la base du tarif opposable fixé dans le contrat.
Les 3 secteurs du tarif opposable
Le secteur 1 sécurité sociale regroupe les médecins qui appliquent le tarif conventionnel, c’est-à-dire le tarif fixé par la Sécurité sociale.
Le secteur 2 sécurité sociale ou secteur conventionné à honoraires libres, regroupe les médecins qui sont autorisés à appliquer des honoraires libres et qui donc peuvent pratiquer des dépassement d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Le secteur 3 sécurité sociale concerne les médecins qui exercent sans convention médicale. Dans ce cas, le médecin peut fixer librement ses honoraires et la sécurité sociale ne rembourse l’assuré que sur la base d’un tarif « d’autorité ». Les mutuelles peuvent prendre en charge certains remboursements.
Comprendre la base de remboursement
BR est un sigle que l’on voit fréquemment sur les barèmes de remboursement des mutuelles.
La BR (base de remboursement) correspond au tarif de référence fixé par l’assurance maladie pour le remboursement d’un soin
Prenons l’exemple d’une consultation chez le généraliste.
Pour cet acte, l’Assurance Maladie prend en compte une base de remboursement (BR) de 25 €. Autrement dit, 25€ est la « valeur de référence » de l’acte (= 100 %).
Si un médecin applique un tarif de 25 € pour cette consultation, cela signifie qu’il facture sa visite à un tarif équivalent à 100% de la base de remboursement.
Si un médecin applique un tarif de 40 € pour la même consultation (sous-entendu avec la même base de remboursement), alors il facture sa visite à un tarif supérieur à 100 % de la base de remboursement. On parle alors de dépassement d’honoraires.
Il faut bien distinguer la base de remboursement (BR) et le tarif appliqué par le praticien.
De ce fait, lorsque l’assurance maladie applique un taux de remboursement de sécurité sociale 70 % BR cela signifie qu’elle vous rembourse 70% d’un montant de référence.
La « part régime obligatoire » correspond au montant remboursé par la Sécurité Sociale en fonction de la base de remboursement.
Reprenons notre exemple : la participation de l’assurance maladie sur une visite chez le généraliste dont la BR est 25 € est de 70%, soit 17,50€.
Lorsqu’on est sur une garantie de 250 % par exemple vous serez remboursé totalement jusqu’à hauteur de 43,75 €.
à 350 %, vous êtes remboursé jusqu’à hauteur de 61,25 € ce qui est déjà beaucoup pour un généraliste !
Pareil pour les remboursements d’auxiliaires médicaux ou analyses médicales.
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